DATOS GENERALES DEL OBSERVADOR

Los datos que a continuación consignen serán utilizados única y exclusivamente por Asociación SOMOS Jóvenes Diversos en Acción y su donante, ningún dato será revelado de forma individual serán consignados para realizar un informe general

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DPI CUI

FECHA NACIMIENTO

Pueblo:

Sexo / Género:

Pertenece a las comunidades LGBTQI+

Posee alguna discapacidad:

Indique que discapacidad posee:

Hay alguna enfermedad o condición que SOMOS deba tener en cuenta en caso de una emergencia médica?

Departamento:

Municipio:

Aldea, caserio, colonia, Residencial: