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Emergencia 24/7
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DATOS GENERALES
DEL OBSERVADOR
Los datos que a continuación consignen serán utilizados única y exclusivamente por Asociación SOMOS Jóvenes Diversos en Acción y su donante, ningún dato será revelado de forma individual serán consignados para realizar un informe general
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DPI CUI
FECHA NACIMIENTO
Pueblo:
Maya
Garífuna
Xinca
Ladino/ Mestizo
Otros
Sexo / Género:
Hombre
Mujer
Intersexual
Prefiero no Indentificarme
Pertenece a las comunidades LGBTQI+
Si
No
Posee alguna discapacidad:
Si
No
Indique que discapacidad posee:
Hay alguna enfermedad o condición que SOMOS deba tener en cuenta en caso de una emergencia médica?
Departamento:
Municipio:
Aldea, caserio, colonia, Residencial:
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